<!DOCTYPE html>
<html lang="th_TH">
 
<head>
    <meta charset="utf-8" UICulture="th" Culture="th-TH" />
    <meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0" />
    <title>บันทึกการรับแจ้งงาน LIS - ระบบ CRM </title>
    <link href="/favicon.ico" rel="shortcut icon" type="image/x-icon" />
    <link rel="stylesheet" href="/css/site.css" />
    <link href="/css/sb-admin-2.css" rel="stylesheet" />
    <link href="/css/sb-admin-2.min.css" rel="stylesheet" />
    <link href="/css/app.min.css" rel="stylesheet" />
    <script src="https://[Log in to view URL]" crossorigin="anonymous"></script>
 
 
 
    <link href="/css/devextreme/dx.common.css" rel="stylesheet" />
    <link href="/css/devextreme/dx.light.css" rel="stylesheet" />
    <link href="/css/site.css" rel="stylesheet" />
 
    <script src="/js/devextreme/jquery.js"></script>
    <script src="/js/devextreme/cldr.js"></script>
    <script src="/js/devextreme/cldr/event.js"></script>
    <script src="/js/devextreme/cldr/supplemental.js"></script>
    <script src="/js/devextreme/cldr/unresolved.js"></script>
 
    <script src="/js/devextreme/globalize.js"></script>
    <script src="/js/devextreme/globalize/message.js"></script>
    <script src="/js/devextreme/globalize/number.js"></script>
    <script src="/js/devextreme/globalize/currency.js"></script>
    <script src="/js/devextreme/globalize/date.js"></script>
 
    <script src="/js/devextreme/dx.all.js"></script>
 
    <script src="/js/devextreme/aspnet/dx.aspnet.mvc.js"></script>
    <script src="/js/devextreme/aspnet/dx.aspnet.data.js"></script>
 
 
</head>
 
<body id="page-top">
    <header>
        <div id="wrapper" />
        <ul class="navbar-nav bg-gradient-primary sidebar sidebar-dark accordion" id="accordionSidebar">
            <a class="sidebar-brand d-flex align-items-center justify-content-center" href="/CrmServices/IndexStaff">
                <div class="sidebar-brand-text mx-3">
                    <h1> CRM </h1>
                </div>
            </a>
 
            <hr class="sidebar-divider my-0">
 
            <br />
 
            <!-- Heading ส่วนบริการลูกค้า-->
            <div class="sidebar-heading">
                ส่วนบริการลูกค้า
            </div>
 
            <li class="nav-item">
                <a class="nav-link" href="/CrmServices/indexStaff">
                    <i class="fas fa-fw fa-chart-area"></i>
                    <span> Moniterling</span>
                </a>
            </li>
 
            <li class="nav-item">
                <a class="nav-link" href="/CrmServices/CreateStaff">
                    <i class="fas fa-fw fa-table"></i>
                    <span>ระบบจัดการรับแจ้งงาน</span>
                </a>
            </li>
 
            <!-- Divider เส้นขีด-->
            <hr class="sidebar-divider">
 
 
            <!-- Nav Item - Pages Collapse Menu -->
            <li class="nav-item">
                <a class="nav-link collapsed" href="#" data-toggle="collapse" data-target="#collapsePages" aria-expanded="true" aria-controls="collapsePages">
                    <i class="fas fa-fw fa-folder"></i>
                    <span>ดาวน์โหลดเอกสาร</span>
                </a>
                <div id="collapsePages" class="collapse" aria-labelledby="headingPages" data-parent="#accordionSidebar">
                    <div class="bg-white py-2 collapse-inner rounded">
                        <h6 class="collapse-header">เอกสารติดตั้ง :</h6>
                        <a class="collapse-item" href="Dashboard.aspx">ฟอร์มติดตั้ง</a>
                        <a class="collapse-item" href="Dashboard.aspx">ฟอร์ม MA</a>
                        <a class="collapse-item" href="Dashboard.aspx">ฟอร์มแจ้งปัญหาเสีย</a>
                        <a class="collapse-item" href="Dashboard.aspx">เอกสารการแจ้งงาน</a>
 
                        <div class="collapse-divider"></div>
                        <h6 class="collapse-header">เอกสารอื่นๆ:</h6>
                        <a class="collapse-item" href="Dashboard.aspx">Reference Sites</a>
                    </div>
                </div>
            </li>
 
 
            <!-- Divider -->
            <hr class="sidebar-divider d-none d-md-block">
 
            <!-- Sidebar Toggler (Sidebar) -->
            <div class="text-center d-none d-md-inline">
                <button class="rounded-circle border-0" id="sidebarToggle"></button>
 
            </div>
 
        </ul>
 
 
        <!-- End of Sidebar -->
        <!-- Content Wrapper -->
        <div id="content-wrapper" class="d-flex flex-column">
 
            <!-- Main Content -->
            <div id="content">
 
                <!-- Topbar -->
                <nav class="navbar navbar-expand navbar-light bg-white topbar mb-4 static-top shadow">
 
                    <!-- Sidebar Toggle (Topbar) -->
                    <button id="sidebarToggleTop" class="btn btn-link d-md-none rounded-circle mr-3">
                        <i class="fa fa-bars"></i>
                    </button>
 
                    <!-- Topbar Search -->
 
                    <!-- Topbar Navbar -->
                    <ul class="navbar-nav ml-auto">
 
                        <!-- Nav Item - Search Dropdown (Visible Only XS) -->
                        <li class="nav-item dropdown no-arrow d-sm-none">
                            <a class="nav-link dropdown-toggle" href="#" id="searchDropdown" role="button" data-toggle="dropdown" aria-haspopup="true" aria-expanded="false">
                                <i class="fas fa-search fa-fw"></i>
                            </a>
                            <!-- Dropdown - Messages -->
                            <div class="dropdown-menu dropdown-menu-right p-3 shadow animated--grow-in" aria-labelledby="searchDropdown">
                                <form class="form-inline mr-auto w-100 navbar-search">
                                    <div class="input-group">
                                        <input type="text" class="form-control bg-light border-0 small" placeholder="Search for..." aria-label="Search" aria-describedby="basic-addon2">
                                        <div class="input-group-append">
                                            <button class="btn btn-primary" type="button">
                                                <i class="fas fa-search fa-sm"></i>
                                            </button>
                                        </div>
                                    </div>
                                </form>
                            </div>
                        </li>
 
 
 
 
 
                        <div class="topbar-divider d-none d-sm-block"> </div>
 
                        <!-- Nav Item - User Information -->
                        <li class="nav-item dropdown no-arrow">
                            <a class="nav-link dropdown-toggle" href="#" id="userDropdown" role="button" data-toggle="dropdown" aria-haspopup="true" aria-expanded="false">
                                <span class="mr-2 d-none d-lg-inline text-black-50 font-weight-bold"> คุณ : gee </span>
                                <img class="img-profile rounded-circle" src="/ImageProfile/202407050135gap.mov" height="200">
                            </a>
 
                            <!-- Dropdown - User Information -->
                            <div class="dropdown-menu dropdown-menu-right shadow animated--grow-in" aria-labelledby="userDropdown">
 
                                <form action="/Users/EditProfile?userlogin=gee" method="post"> <a class="dropdown-item">
                                        <button type="submit" value="Profile" class="btn fas fa-user mr-2   ">    Edit Profile </button>
 
 
                                    </a>
                                    <input name="__RequestVerificationToken" type="hidden" value="CfDJ8I1jqmD1rIBBgs4xRohSNV2j3dZ6SDu99WDPNgY97Jdh_9b4Br46IUR28nQSWpKmv3lR8K7GOHlAq58nFAf_cf-6t09FNrjRe2HBAasdqRXeGzlw5ZoJfOcL-PZ6DkjqLL1pXFk18rm_zNKfJCaHob8" />
                                </form>
 
                                <div class="dropdown-divider"></div>
                                <a class="dropdown-item" href="#" data-toggle="modal" data-target="#logoutModal">
                                    <i class="fas fa-sign-out-alt fa-sm fa-fw mr-2 "></i>
                                    Logout
                                </a>
                            </div>
 
                        </li>
 
                    </ul>
 
                </nav>
                <!-- End of Topbar -->
                <div class="container-fluid">
                    <main role="main" class="pb-0">
 
 
                        <script src="/js/devextreme/bootstrap.min.js"></script>
                        <link href="https://[Log in to view URL]" rel="stylesheet" />
                        <script src="https://[Log in to view URL]"></script>
 
                        <div id="content-wrapper" class="d-flex flex-column bg-white shadow-lg p-3 mb-5 bg-white rounded text-center " style="color:black">
                            <h1 class="font-weight-bold"> บันทึกการรับแจ้งงาน LIS </h1>
                            <hr>
 
                            <form method="post" enctype="multipart/form-data" action="/CrmServices/CreateStaff">
                                <div id="content-wrapper" class="d-flex flex-column shadow p-3 mb-5 bg-light rounded">
                                    <div class="row">
 
 
                                        <div class="form-group col-md-4">
                                            <label class="control-label  font-weight-bold" for="IssueID">ปัญหา</label>
                                            <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="IssueID" data-valmsg-replace="true"></span>
 
                                            <script>
                                                DevExpress.config({
                                                    "serverDecimalSeparator": "."
                                                });
                                                DevExpress.aspnet.setTemplateEngine();
                                                DevExpress.aspnet.warnBug17028();
                                            </script>
                                            <div id="devextreme0"></div>
                                            <script type="text/html" id="devextreme0-groupTemplate">
                                                <div class="custom-icon"><span class="dx-icon-preferences icon"></span> <%- key %></div>
                                            </script>
                                            <script>
                                                DevExpress.utils.readyCallbacks.add((function($) {
                                                    $("#devextreme0").dxSelectBox({
                                                        "name": "IssueID",
                                                        "value": null,
                                                        "dataSource": {
                                                            "store": DevExpress.data.AspNet.createStore({
                                                                "key": "IssueSeq",
                                                                "loadMode": "raw",
                                                                "loadUrl": "/Issues/IssueLookup"
                                                            }),
                                                            "group": "IssueGroupDes"
                                                        },
                                                        "displayExpr": "IssueDes",
                                                        "valueExpr": "IssueID",
                                                        "grouped": true,
                                                        "groupTemplate": $("#devextreme0-groupTemplate"),
                                                        "placeholder": "เลือกปัญหาที่รับแจ้ง",
                                                        "showClearButton": true,
                                                        "searchEnabled": true,
                                                        "inputAttr": {
                                                            "id": "IssueID"
                                                        }
                                                    });
                                                }).bind(this, jQuery));
                                            </script>
 
                                        </div>
 
                                        <div class="form-group col-md-4">
                                            <label class="control-label  font-weight-bold" for="CustomerID">โรงพยาบาล</label>
                                            <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="CustomerID" data-valmsg-replace="true"></span> <br />
                                            <select class="form-control select2 " style="width: 100%" data-val="true" data-val-required="The โรงพยาบาล field is required." id="CustomerID" name="CustomerID">
                                                <option value="1010"></option>
                                                <option value="1017">รพ.คามิลเลียน</option>
                                                <option value="1018">รพ.นวมินทร์ 1</option>
                                                <option value="1019">รพ.นวมินทร์ 3</option>
                                                <option value="1020">รพ.นวมินทร์ 9</option>
                                                <option value="1021">รพ.สัตว์เกษตร บางเขน</option>
                                                <option value="1023">รพ.ราษฏร์บูรณะ</option>
                                                <option value="1024">รพ.กล้วยน้ำไท</option>
                                                <option value="1025">รพ.สัตว์นนทรี</option>
                                                <option value="1026">รพ.อินเตอร์เมดิคอล</option>
                                                <option value="1027">รพ.บางบัวทอง 1</option>
                                                <option value="1028">รพ.บางบัวทอง 2 (พิมลราช)</option>
                                                <option value="1029">รพ.ปากเกร็ด 1</option>
                                                <option value="1030">รพ.ปากเกร็ด 2</option>
                                                <option value="1032">รพ.ลำลูกกา</option>
                                                <option value="1033">รพ.หนองเสือ</option>
                                                <option value="1034">รพ.สมเด็จพระสังฆราช องค์ที่ 19 (ท่าม่วง)</option>
                                                <option value="1035">รพ.ปากพลี</option>
                                                <option value="1036">รพ.จุฬารัตน์ 1</option>
                                                <option value="1037">รพ.จุฬารัตน์ 5</option>
                                                <option value="1038">รพ.บางจาก</option>
                                                <option value="1039">รพ.พริ้นซ์ สุวรรณภูมิ</option>
                                                <option value="1041">รพ.เลาขวัญ</option>
                                                <option value="1042">รพ.มะการักษ์</option>
                                                <option value="1043">รพ.ศุภมิตร</option>
                                                <option value="1045">รพ.อู่ทอง</option>
                                                <option value="1046">รพ.สมเด็จพระยุพราชจอมบึง</option>
                                                <option value="1049">รพ.ห้วยพลู</option>
                                                <option value="1052">รพ.ห้วยคต</option>
                                                <option value="1054">รพ.สรรพยา</option>
                                                <option value="1056">รพ.วังม่วงสัทธรรม</option>
                                                <option value="1057">รพ.มวกเหล็ก</option>
                                                <option value="1059">รพ.มิตรภาพเมโมเรียล สระบุรี</option>
                                                <option value="1062">รพ.พยุหะคีรี</option>
                                                <option value="1063">รพ.ไพศาลี</option>
                                                <option value="1064">รพ.ชุมแสง</option>
                                                <option value="1065">รพ.สวรรค์ประชารักษ์</option>
                                                <option value="1066">รพ.พริ้นซ์ ปากน้ำโพ 1</option>
                                                <option value="1067">รพ.พริ้นซ์ ปากน้ำโพ 2 </option>
                                                <option value="1068">รพ.พิษณุเวช (PSV)</option>
                                                <option value="1069">รพ.พุทธชินราช พิษณุโลก</option>
                                                <option value="1070">รพ.พิษณุเวช อุตรดิตถ์</option>
                                                <option value="1072">รพ.แพร่</option>
                                                <option value="1073">รพ.ลอง</option>
                                                <option value="1076">รพ.โนนไทย</option>
                                                <option value="1079">รพ.หนองบัวแดง</option>
                                                <option value="1080">รพ.จตุรพักตรพิมาน</option>
                                                <option value="1081">รพ.ร้อยเอ็ด ธนบุรี</option>
                                                <option value="1082">รพ.พลับพลาชัย</option>
                                                <option value="1083">รพ.ประโคนชัย</option>
                                                <option value="1084">รพ.บ้านกรวด</option>
                                                <option value="1086">รพ.สังขะ</option>
                                                <option value="1087">รพ.ท่าตูม</option>
                                                <option value="1088">รพ.ปราสาท</option>
                                                <option value="1090">รพ.รัตนบุรี</option>
                                                <option value="1091">รพ.บัวเชด</option>
                                                <option value="1092">รพ.สำโรงทาบ</option>
                                                <option value="1093">รพ.พนมดงรัก</option>
                                                <option value="1094">รพ.จิตเวชสระแก้ว</option>
                                                <option value="1095">รพ.วัฒนานคร</option>
                                                <option value="1097">รพ.นิคมคำสร้อย</option>
                                                <option value="1098">รพ.หนองสูง</option>
                                                <option value="1101">รพ.เขมราฐ</option>
                                                <option value="1102">รพ.พิบูลมังสาหาร</option>
                                                <option value="1103">รพ.แหลมสิงห์</option>
                                                <option value="1104">รพ.วังจันทร์</option>
                                                <option value="1105">รพ.เฉลิมพระเกียรติฯ ระยอง (มาบตาพุด)</option>
                                                <option value="1106">รพ.มาบตาพุด ตึกอาชีวเวชศาสตร์</option>
                                                <option value="1107">รพ.บ้านค่าย</option>
                                                <option value="1108">รพ.จุฬารัตน์ ระยอง</option>
                                                <option value="1109">รพ.มหาวิทยาลัยบูรพา</option>
                                                <option value="1110">รพ.จุฬารัตน์ ชลเวช</option>
                                                <option value="1111">รพ.วัดญาณสังวราราม</option>
                                                <option value="1112">รพ.พนมสารคาม</option>
                                                <option value="1113">รพ.บางปะกง</option>
                                                <option value="1114">รพ.จุฬารัตน์ 11</option>
                                                <option value="1115">รพ.แปลงยาว</option>
                                                <option value="1116">รพ.บ้านโพธิ์</option>
                                                <option value="1117">รพ.รวมแพทย์ ฉะเชิงเทรา</option>
                                                <option value="1118">รพ.บางน้ำเปรี้ยว</option>
                                                <option value="1119">รพ.กบินทร์บุรี</option>
                                                <option value="1120">รพ.กระทุ่มแบน</option>
                                                <option value="1122">รพ.ชะอำ</option>
                                                <option value="1124">รพ.ป่าบอน</option>
                                                <option value="1125">รพ.กงหรา</option>
                                                <option value="1126">รพ.ศรีบรรพต</option>
                                                <option value="1127">รพ.นาโยง</option>
                                                <option value="1128">ศูนย์วิภาวดีการแพทย์ สุราษฎร์ธานี</option>
                                                <option value="1129">รพ.ทับสะแก</option>
                                                <option value="1130">รพ.ประชาพัฒน์ (IMH ธนบุรี)</option>
                                                <option value="1161">รพ.เขาฉกรรจ์</option>
                                                <option value="1162">รพ.ถลาง</option>
                                                <option value="1163">รพ.วังสมบูรณ์</option>
                                                <option value="1164">รพ.กาฬสินธุ์ ธนบุรี</option>
                                                <option value="1165">รพ.วัดโบสถ์</option>
                                                <option value="1166">รพ.สมเด็จพระสังฆราชเจ้ากรมหลวงชินวราลงกรณ (วาสนมหาเถร) อยุธยาฯ</option>
                                                <option value="1168">รพ.สิงห์บุรี</option>
                                                <option value="1169">รพ.พริ้นซ์ อุทัยธานี (PUTH)</option>
                                                <option value="1174">ทดสอบระบบ</option>
                                                <option value="1183">The best medical Lab Co.,Ltd.</option>
                                                <option value="1184">รพ.กรุงไทย ปทุม</option>
                                                <option value="1185">ไม่ระบุ / ยังไม่เพิ่มชื่อ รพ.</option>
                                                <option value="1186">รพ.ดอนตูม</option>
                                                <option value="1187">รพ.มะการักษ์ (ท่าเรือ)</option>
                                                <option value="1188">รพ.อรัญประเทศ</option>
                                                <option value="1189">ทดสอบระบบ</option>
                                                <option value="1191">รพ.ดอนตาล</option>
                                                <option value="1192">รพ.ราชสาส์น</option>
                                                <option value="1194">รพ.บางพลี</option>
                                                <option value="1197">คลีนิกอู่ทอง</option>
                                                <option value="1198">รพ.วารินชำราบ</option>
                                                <option value="1199">รพ.โพธิ์ทอง</option>
                                                <option value="1201">รพ.โคกสูง</option>
                                                <option value="1202">รพ.นาหว้า</option>
                                                <option value="1203">รพ.มิตรภาพเวียงจันทน์ประเทศลาว</option>
                                                <option value="1204">เวิลด์ลิงก์แล็บ (World Link Lab)</option>
                                                <option value="1205">รพ.คลองหลวง</option>
                                                <option value="1208">ทดสอบระบบ</option>
                                                <option value="1209">รพ.วังชิ้น</option>
                                                <option value="1210">รพ.สมเด็จพระยุพราชเลิงนกทา</option>
                                                <option value="1211">รพ.เวชการุณย์รัศมิ์</option>
                                                <option value="1212">รพ.พรื้นช์ศรีสะเกษ (PSSK)</option>
                                                <option value="1214">รพ.ห้วยกระเจาเฉลิมพระเกียรติ ๘๐ พรรษา</option>
                                                <option value="1215">สามย่านคลินิกแลป</option>
                                                <option value="1217">รพ.มหาวิทยาลัยพะเยา</option>
                                                <option value="1218">คลินิกชุมชนอบอุ่นเทศบาลนครแม่สอด</option>
                                                <option value="1219">รพ.บางปะอิน</option>
                                                <option value="1220">รพ.โพนนาแก้ว</option>
                                                <option value="1221">รพ.พริ้นซ์ อุบลราชธานี</option>
                                                <option value="1222">รพ.แม่สอดอินเตอร์</option>
                                                <option value="1225">ศูนย์ Checkup NNT (อีสเทิร์น เฮลท์แคร์ เมดิคอล)</option>
                                                <option value="1228">รพ.จุฬารัตน์ 8</option>
                                                <option value="1229">รพ.ศรีนครินทร์</option>
                                                <option value="1231">Wellness Medical Center (Checkup)</option>
                                                <option value="1233">รพ.โนนสัง</option>
                                                <option value="1234">รพ.มหาชนะชัย</option>
                                                <option value="1236">รพ.สัตว์หนองโพ</option>
                                                <option value="1237">รพ.พริ้นซ์ ลำพูน</option>
                                                <option value="1239">สถาบันจิตเวชศาสตร์สมเด็จเจ้าพระยา</option>
                                                <option value="1241">รพ.กรุงไทย เวสเทิร์น</option>
                                                <option value="1242">คลินิคกล้วยน้ำไท ลาดกระบัง</option>
                                                <option value="1243">รพ.วิภาวดี</option>
                                                <option value="1244">รพ.สัตว์เล็ก จุฬาฯ</option>
                                                <option value="1245">คลินิกอันดาแล็บ</option>
                                                <option value="1246">รพ.อินทรารัตน์</option>
                                                <option value="1247">ไทยแล็บ สหคลินิก (สงขลา) </option>
                                                <option value="1248">สสอ.บุรีรัมย์</option>
                                                <option value="1249">โพธาราม คลินิกเทคนิคการแพทย์ ราชบุรี</option>
                                                <option value="1250">รพ.พริ้นซ์ สกลนคร (PSNK)</option>
                                                <option value="1251">รพ.เชียงคาน</option>
                                                <option value="1252">เดอะ โลตัส แอซเซอร์ เซ็นเตอร์ ฟอร์ เมดิคอล จำกัด</option>
                                                <option value="1254">รพ. ทดสอบระบบ</option>
                                                <option value="1255">รพ.แพทย์ปัญญา</option>
                                                <option value="1256">รพ.จุฬารัตน์ 9</option>
                                                <option value="1257">รพ.ชัยภูมิ-ราม</option>
                                                <option value="1259">รพ.จุฬารัตน์ 304 อินเตอร์</option>
                                                <option value="1262">รพ.จุฬารัตน์ 3 อินเตอร์</option>
                                                <option value="1263">รพ.แม่สรวย</option>
                                                <option value="1264">รพ.จุฬารัตน์ แม่สอด</option>
                                                <option value="1265">รพ.IMH สีลม</option>
                                                <option value="1266">รพ.ทหารเรือ กรุงเทพฯ</option>
                                                <option value="1267">รพ.สัตว์ กำแพงแสน</option>
                                                <option value="1268">รพ.ปลวกแดง</option>
                                                <option value="1269">รพ.รวมแพทย์ พิษณุโลก (PPRP)</option>
                                                <option value="1270">คลินิก EKI-IVF</option>
                                                <option value="1271">รพ.กล้วยน้ำไท สาขา 3</option>
                                                <option value="1273">วัฒนาเฮลท์แล็บ คลินิกเทคนิคการแพทย์</option>
                                                <option value="1275">รพ.โพธาราม</option>
                                                <option value="1276">รพ.ปิยะเวท</option>
                                                <option value="1277">รพ.สำโรงการแพทย์</option>
                                                <option value="1278">คณะสหเวชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย</option>
                                                <option value="1279">รพ.อุทัย อยุธยา</option>
                                                <option value="1280">รพ.พริ้นซ์ มุกดาหาร</option>
                                                <option value="1281">รพ.มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี</option>
                                                <option value="1282">รพ.สัตหีบ กม.10</option>
                                                <option value="1284">รพ.ทุ่งช้าง</option>
                                                <option value="1285">รพ.วชิรพยาบาล</option>
                                                <option value="1286">รพ.พระอาจารย์แบน ธนากโร</option>
                                                <option value="1287">บริษัท เวลเนส พลัส เซนเตอร์ จำกัด</option>
                                            </select>
                                        </div>
 
                                        <div class="form-group col-md-0">
 
                                        </div>
                                        <div class="form-group col-md-4">
 
                                        </div>
                                        <script>
                                            $('.select2').select2();
                                        </script>
 
                                        <div class="form-group col-md-0">
 
                                        </div>
                                        <div class="form-group col-md-0">
 
                                        </div>
                                        <div class="form-group col-md-4">
                                            <label class="control-label  font-weight-bold" for="ServiceNotifDate">วันที่รับแจ้ง</label> <br />
                                            <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="ServiceNotifDate" data-valmsg-replace="true"></span>
                                            <div id="devextreme1"></div>
                                            <script>
                                                DevExpress.utils.readyCallbacks.add((function($) {
                                                    $("#devextreme1").dxDateBox({
                                                        "name": "ServiceNotifDate",
                                                        "value": new Date(2025, 7, 16, 9, 5, 50, 7),
                                                        "type": "datetime",
                                                        "pickerType": "rollers",
                                                        "displayFormat": "dd/MM/yyyy HH:mm:ss",
                                                        "inputAttr": {
                                                            "id": "ServiceNotifDate"
                                                        }
                                                    }).dxValidator({
                                                        "validationRules": [{
                                                            "type": "required",
                                                            "message": "The วันที่รับแจ้ง field is required."
                                                        }]
                                                    });
                                                }).bind(this, jQuery));
                                            </script>
                                        </div>
                                        <div class="form-group col-md-4">
                                            <label class="control-label  font-weight-bold" for="ServiceInfor">ผู้รับแจ้งงาน</label>
                                            <br />
                                            <input class="form-control font-weight-bold bg-white " name="ServiceInfor" id="ServiceInfor" value="gee" readonly type="text" />
                                            <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="ServiceInfor" data-valmsg-replace="true"></span>
 
                                        </div>
 
 
 
                                        <div class="form-group col-md-3">
                                            <label class="control-label  font-weight-bold" for="UrgentStatusID">ระดับความเร่งด่วน</label>
                                            <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="UrgentStatusID" data-valmsg-replace="true"></span>
                                            <select class="form-control" id="UrgentStatusID" name="UrgentStatusID">
                                                <option value="01">ปกติ</option>
                                                <option value="02">ด่วน</option>
                                                <option value="03">ด่วนมาก</option>
                                            </select>
                                        </div>
                                        <div class="form-group col-md-3">
                                            <label class="control-label  font-weight-bold" for="ServiceDetail">รายละเอียดปัญหา</label>
                                            <textarea class="form-control" rows="5" id="ServiceDetail" name="ServiceDetail">
</textarea>
                                            <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="ServiceDetail" data-valmsg-replace="true"></span>
                                        </div>
 
                                        <div class="form-group col-md-2 align-middle ">
                                            <br><br><br>
                                            <div class="col-md-10 align-middle">
                                                <input type="file" name="FileToUpload" id="FileToUpload" value="FileToUpload" />
                                                <span class="text-danger">Maximum size: <span>4 MB.</span></span>
                                            </div>
                                        </div>
                                        <div class="form-group col-md-3 ">
                                            <br><br>
                                            <label class="control-label  font-weight-bold" for="ServiceCustomerContact">ชื่อผู้แจ้งปัญหา</label>
                                            <input class="form-control text-center" type="text" id="ServiceCustomerContact" name="ServiceCustomerContact" value="" />
                                            <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="ServiceCustomerContact" data-valmsg-replace="true"></span>
                                        </div>
                                        <div class="form-group col-md-3 control-label">
                                            <br><br>
                                            <label class="control-label  font-weight-bold " for="ServiceCustomerPhone">เบอร์โทร</label>
 
                                            <div id="devextreme2"></div>
                                            <script>
                                                DevExpress.utils.readyCallbacks.add((function($) {
                                                    $("#devextreme2").dxTextBox({
                                                        "name": "ServiceCustomerPhone",
                                                        "value": null,
                                                        "mask": "(X0) 0000-0000",
                                                        "maskRules": {
                                                            "X": /[02-9]/
                                                        },
                                                        "inputAttr": {
                                                            "id": "ServiceCustomerPhone"
                                                        }
                                                    });
                                                }).bind(this, jQuery));
                                            </script>
                                            <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="ServiceCustomerPhone" data-valmsg-replace="true"></span>
                                        </div>
                                        <div class="form-group col-md-12 text-right">
                                            <input type="submit" value="บันทึก" class="btn btn-primary ">
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>
 
                                <script>
                                    function getFileUploaderInstance() {
                                        return $("#file-uploader").dxFileUploader("instance");
                                    }
 
                                    function fileUploader_valueChanged(e) {
                                        var files = e.value;
                                        if (files.length > 0) {
                                            $("#selected-files .selected-item").remove();
 
                                            $.each(files, function(i, file) {
                                                var $selectedItem = $("<div />").addClass("selected-item");
                                                $selectedItem.append(
                                                    $("<span />").html("Name: " + file.name + "<br/>"),
                                                    $("<span />").html("Size " + file.size + " bytes" + "<br/>"),
                                                    $("<span />").html("Type " + file.type + "<br/>"),
                                                    $("<span />").html("Last Modified Date: " + file.lastModifiedDate)
                                                );
                                                $selectedItem.appendTo($("#selected-files"));
                                            });
                                            $("#selected-files").show();
                                        } else
                                            $("#selected-files").hide();
                                    }
 
                                    function acceptOption_changed(e) {
                                        getFileUploaderInstance().option("accept", e.value);
                                    }
 
                                    function uploadMode_changed(e) {
                                        getFileUploaderInstance().option("uploadMode", e.value);
                                    }
 
                                    function multipleOption_changed(e) {
                                        getFileUploaderInstance().option("multiple", e.value);
                                    }
                                </script>
 
 
                                <input name="__RequestVerificationToken" type="hidden" value="CfDJ8I1jqmD1rIBBgs4xRohSNV2j3dZ6SDu99WDPNgY97Jdh_9b4Br46IUR28nQSWpKmv3lR8K7GOHlAq58nFAf_cf-6t09FNrjRe2HBAasdqRXeGzlw5ZoJfOcL-PZ6DkjqLL1pXFk18rm_zNKfJCaHob8" />
                            </form>
                        </div>
                        <div>
                            <a type="button" class="btn btn-warning " href="/CrmServices/IndexStaff">Back to List</a>
                        </div>
 
 
 
                    </main>
                </div>
            </div>
        </div>
    </header>
 
    <!-- Scroll to Top Button-->
    <a class="scroll-to-top rounded" href="#page-top">
        <i class="fas fa-angle-up"></i>
    </a>
 
 
 
 
 
 
    <div class="modal" tabindex="-1" role="dialog" id="logoutModal">
        <div class="modal-dialog" role="document">
            <div class="modal-content">
                <div class="modal-header">
                    <h5 class="modal-title"> ออกจากระบบ? </h5>
                    <button type="button" class="close" data-dismiss="modal" aria-label="Close">
                        <span aria-hidden="true">×</span>
                    </button>
                </div>
                <div class="modal-body">
                    <p> ยืนยันการออกจากระบบ ?.</p>
                </div>
                <div class="modal-footer">
                    <button type="button" class="btn btn-secondary" data-dismiss="modal">Cancel</button>
                    <a class="btn btn-primary" href="/Home/Login_Page">Logout</a>
                </div>
            </div>
        </div>
    </div>
 
    <!-- Bootstrap core JavaScript-->
    <script src="vendor/jquery/jquery.min.js"></script>
    <script src="vendor/bootstrap/js/bootstrap.bundle.min.js"></script>
 
    <!-- Core plugin JavaScript-->
    <script src="vendor/jquery-easing/jquery.easing.min.js"></script>
 
    <!-- Custom scripts for all pages-->
    <script src="/js/sb-admin-2.min.js"></script>
 
    <!-- Page level plugins -->
    <script src="vendor/chart.js/Chart.min.js"></script>
 
    <!-- Page level custom scripts -->
    <script src="/js/demo/chart-area-demo.js"></script>
    <script src="/js/demo/chart-pie-demo.js"></script>
</body>
 
</html>

Embed on website

To embed this project on your website, copy the following code and paste it into your website's HTML: